糖尿病分期 糖尿病容易引发的疾病

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  为T1DM确诊时肾小球高滤过和肥厚增大。肾小球和肾脏体积增大是突出的表现。有一过性微量白蛋白尿,用胰岛素治疗后可以消失。肾小球滤过率是高的,治疗后可以降低,但往往不能恢复正常,如果T1DM发病在青春期前,则这一阶段持续时间较长。

  有肾脏损害,但无临床征象。此期出现在糖尿病发病后二年,有些患者在这一阶段持续很多年,甚至终身。肾小球基底膜通常增厚,系膜区常常增生。糖尿病控制不佳(常为酮症)和运动时可出现微量白蛋白尿,系可逆性。肾小球滤过率依然明显增加。血压正常。

  是糖尿病肾病的“高危期”,典型者是在患糖尿病10-15年以后。微量白蛋白尿不断加重。肾小球滤过率仍然是增高的。血压开始增高。纵向研究显示抗高血压治疗可以明显改善微量白蛋白尿。这一阶段用胰岛素泵治疗或作强化治疗可在血糖明显改善后,尿白蛋白排出量减少或稳定不变。而常规治疗者易发展到明显的肾病阶段。

  病程在15-25年以上,约40%%的T1DM患者发展到这一阶段。病理上出现典型的改变,而诊断主要依据临床表现,尿蛋白排出量增多(》0.5g//24h),大多数患者出现高血压,肾小球滤过率开始下降。有效的抗高血压治疗可减慢肾小球滤过率下降的速率。

  为终末期肾衰,特点是普遍的肾小球毛细血管闭塞,伴有肾小球玻璃样变,肾小球滤过率已很低,氮质潴留,高血压明显。

  并不是每个T1DM患者均会经过上述5个阶段,相反有大多数患者只停留在开始二个阶段,病程20-30年后仍无明显肾脏损害。但是一旦发展到Ⅲ期即微量白蛋白尿阶段,则很有可能继续向Ⅳ期发展,出现典型的糖尿病肾病表现。治疗上应力图使病情停留在Ⅲ期,一旦到了Ⅳ期,病程呈不可逆,绝大多数患者会进入终末期肾衰。

  是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势,目前已成为终末期肾脏病的第二位原因,仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱,一旦发展到终末期肾脏病,往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生,尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。

  (1)糖尿病性视网膜病变 是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是一种具有特异性改变的眼底病变,是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志,将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变(或称单纯型或背景型),而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。

  (2)与糖尿病相关的葡萄膜炎 大致上有以下4种情况:①与糖尿病本身相关的葡萄膜炎;②感染性葡萄膜炎,糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加;③伴有一些特定的葡萄膜炎类型,但二者是偶然的巧合,抑或是有内在的联系;④内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。多发生于中年人和老年人糖尿病患者。

  (3)糖尿病性白内障 发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病,发展迅速,甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。

  目前尚无根治糖尿病的方法,但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面:糖尿病患者的教育,自我监测血糖,饮食治疗,运动治疗和药物治疗。

  要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识,树立战胜疾病的信心,如何控制糖尿病,控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。

  随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及,病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖(餐前),血糖不稳定时要监测8次(三餐前、后、晚睡前和凌晨3:00)。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下,餐后两小时血糖小于10mmol/L,HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。

  (1)磺脲类药物 2型DM患者经饮食控制,运动,降低体重等治疗后,疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌,所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻,体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时,要特别注意饮食控制,使体重逐渐下降,与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证:一是严重肝、肾功能不全;二是合并严重感染,创伤及大手术期间,临时改用胰岛素治疗;三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间,临时改用胰岛素治疗;四是糖尿病孕妇,妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用,早产、死产发生率高,故应严格控制血糖,应把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩尔/升)以下,餐后2小时血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩尔/升)以下,但控制血糖不宜用口服降糖药;五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。

  (2)α葡萄糖苷酶抑制剂 1型和2型糖尿病均可使用,可以与磺脲类,双胍类或胰岛素联用。①伏格列波糖 餐前即刻口服。②阿卡波糖 餐前即刻口服。主要不良反应有:腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。

  胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素,并已制成混合制剂,如诺和灵30R,优泌林70/30。

  (1)1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2~3次,强化治疗者每日注射3~4次,或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。

  (2)2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式,方法为原用口服降糖药剂量不变,睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物,一般每隔3天调整1次,目的为空腹血糖降到4.9~8.0毫摩尔/升,无效者停用口服降糖药,改为每天注射2次胰岛素。

  增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性,降低体重,减少身体脂肪量,增强体力,提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定,找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样,如散步,快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。

  总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重,可参照下述公式:标准体重(kg)=身高(cm)-105或标准体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9;女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。

  根据标准体重计算出每日所需要热卡量后,还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量,给予低热量饮食,每天总热量不超过1500千卡,一般以每月降低0.5~1.0kg为宜,待接近标准体重时,再按前述方法计算每天总热量。另外,年龄大者较年龄小者需要热量少,成年女子比男子所需热量要少一些。

  碳水化合物每克产热4千卡,是热量的主要来源,现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%~65%,可用下面公式计算:

  根据我国人民生活习惯,可进主食(米或面)250~400g,可作如下初步估计,休息者每天主食200~250g,轻度体力劳动者250~300g,中度体力劳动者300~400g,重体力劳动者400g以上。

  蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%~15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童,孕妇,哺乳期妇女,营养不良,消瘦,有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5~2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量,每千克体重0.8g,若已有肾功能不全,应摄入高质量蛋白质,摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。

  脂肪的能量较高,每克产热量9千卡。约占总热量25%,一般不超过30%,每日每千克体重0.8~1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多,糖尿病患者易患动脉粥样硬化,应采用植物油为主。

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